Bulletin d’Adhésion - A.F.C. de POITIERS

Bulletin d’Adhésion - A.F.C. de POITIERS ou AFC du Loudunais

Secrétariat : 18, place de la Liberté 86000 POITIERS

Tél. : 05.49.52.21.91 – mail : afc_poitiers@yahoo.fr

Cotisation 2013

Nom :...…………………………..

Père : Prénom…………………….         Mère : Prénom………..………..

Profession : ………………………         Profession :……………………..

Date de naissance : ………………         Date de naissance : ……..………

 

Nombre d’enfants mineurs : …….

Nombre d’enfants majeurs : …….

Nombre d’enfants handicapés majeurs à charge : ……

 

Adresse :

……………………………………………………………………………………………………………………. …..

Code Postal : ……………………..

 

Téléphone : ……………………….         VILLE : ……………………………………

 

E-mail : ………………………………………………………….…

 

Paroisse : ………………………….

 

Cotisation annuelle……………………………………… 22 € □

Cotisation annuelle (22€) + Chantier éducation (10€) …… 32 € □

Cotisation de soutien……………… 30€ □ 35 € □ 40€ □ autre □

 

  Je joins une enveloppe timbrée pour recevoir mon reçu fiscal 2013

 

Je déclare remettre à l’association mon droit de vote à l’Union Départementale des Associations Familiales de la Vienne (ce droit de vote ne peut être remis qu’à une seule association. Si vous adhérez à une autre, il convient de le préciser).

 

Fait à ………………… le : ………….. / ……………../……………..

Signature.        

 

Enfants mineurs :

  Prénom :           Né le :     Etablissement scolaire :

 

1 …………………………     ………………………  ………………………

 

2 …………………………     ………………………  ………………………

 

3 …………………………     ………………………  ……………….

 

4 …………………………     ………………………  ………………………

 

5 …………………………     ………………………  ………………………

 

6 …………………………     ………………………  ………………………

 

7 …………………………     ………………………  ………………………

 

8 …………………………     ………………………  ………………………

Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 (art. 27) vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant.