Bulletin d’Inscription pour la MANIF pour TOUS à Paris le 24 Mars

Bulletin d’Inscription pour la MANIF pour TOUS à Paris le 24 Mars

à renvoyer avant le 12 mars 2013 à :

A.F.C. de POITIERS

18, Place de la Liberté - 86000 POITIERS

afc_poitiers@yahoo.fr

 
 

 

Nom :...…………………………………. Prénom ……………….. ………..………

Nom :...…………………………………. Prénom …………………..…………… ..

Nom :...…………………………………. Prénom ……………….. ………..………

Nom :...…………………………………. Prénom ……………………………….. ..

Nom :...…………………………………. Prénom ……………….. ……………..…

Nom :...…………………………………. Prénom ………………………… ………

Merci de préciser le nom et le prénom de chaque membre de la famille et l’âge (pour les enfants mineurs).

 

Adresse…………………………………................................................................................

…………………………………………Téléphone mobile : ……………………….        

E-mail : …………………………………………………………………………….…

Adhérent AFC OUI 20€ par personne (et 10 € à partir de la 3ème personne

d’une même famille AFC)

NON 25€ par personne

 

Nombre d’inscriptions: …………………..

DEPART : POITIERS CHATELLERAULT CIVRAY

 

Montant du chèque : …………….. Chèque à l’ordre de AFC de Poitiers

 

DON ………€ RECU FISCAL

 

Si vous souhaitez faire un DON pour aider l’AFC à organiser ce voyage, merci de faire un 2ème chèque à l’ordre de AFC de Poitiers.

Vous recevrez un reçu fiscal sur simple demande.

 

Fait à ………………… le :………………. Signature :